1.治療を受けられる方が成人されている場合  → ここをクリック

2.治療を受けられる方が未成年であるが自筆は可能な場合は、本人と保護者の方の署名をお願いします。

2.治療を受けられる方が幼少で自筆が難しい場合  → ここをクリック